Modulo RID di domiciliazione bancaria
Compila e spedisci il presente modulo a Réseau Fondarc Onlus – Via dei Fratelli PAlma, 52 – 00119 ROMA (RM) o via e-mail a onlus@reseaufondarconlus.com.
Questa autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento tramite dichiarazione scritta alla tua banca.
Vi prego di effettuare in via continuativa e salvo mia revoca il seguente ordine di bonifico:
Quote da versare:
Annuale ( Una quota di € 300,00 )
Semestrale ( Due quote da € 150,00 )
Coordinate bancarie: compila con i dati e le coordinate del tuo conto corrente bancario (che potrai trovare sul tuo estratto conto o richiedere in banca )
Istituto bancario______________________________________________________ __________________
Agenzia n. /Filiale________________________________________________________________________
Via_________________________________________CAP_______________Città_____________________
COORDINATE IBAN:
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Intestazione e indirizzo del sostenitore |
Intestazione e indirizzo del sostenitore |
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Nome _______________________________________________ Cognome _______________________________________________ (Azienda) _______________________________________________ Via _______________________________________________
CAP ___________Città____________________________
C.F. / P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (campo obbligatorio) |
Nome _______________________________________________ Cognome _______________________________________________ (Azienda) _______________________________________________ Via _______________________________________________
CAP ___________Città____________________________
C.F. / P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (campo obbligatorio) |
DELEGA DI PAGAMENTO: il sottoscritto autorizza Resèau Fondarc ad incassare l’ammontare della quota sopraindicata addebitandola sul conto corrente, secondo le norme di incasso del servizio R.I.D., - e al trattamento dei dati personali (D. Leg. 196/03) - fino a revoca di questa autorizzazione.
Luogo____________________________ Data ______________ Firma_______________________
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Réseau Fondarc Onlus
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Via dei Fratelli Palma, 52
00119 Roma
onlus@reseaufondarc.com
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