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Modulo RID di domiciliazione bancaria

 

Compila e spedisci il presente modulo a Réseau Fondarc Onlus – Via dei Fratelli PAlma, 52  – 00119 ROMA (RM) o via e-mail a onlus@reseaufondarconlus.com.

Questa autorizzazione potrà essere revocata in qualsiasi momento tramite dichiarazione scritta alla tua banca.

 

Vi prego di effettuare in via continuativa e salvo mia revoca il seguente ordine di bonifico:

 

Quote da versare:

                                                                                                                                                                      

Annuale ( Una quota di € 300,00 ) 

 

 

Semestrale ( Due quote da € 150,00 )

 

Coordinate bancarie: compila con i dati e le coordinate del tuo conto corrente bancario (che potrai trovare sul tuo estratto conto o richiedere in banca )

 

Istituto bancario______________________________________________________ __________________

 

Agenzia n. /Filiale________________________________________________________________________

 

Via_________________________________________CAP_______________Città_____________________

 

 

COORDINATE IBAN:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Intestazione e indirizzo del sostenitore

Intestazione e indirizzo del sostenitore

 

Nome _______________________________________________

Cognome _______________________________________________

(Azienda)

_______________________________________________

Via _______________________________________________

 

CAP ___________Città____________________________

 

C.F. / P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 (campo obbligatorio)

 

Nome _______________________________________________

Cognome _______________________________________________

(Azienda)

_______________________________________________

Via _______________________________________________

 

CAP ___________Città____________________________

 

C.F. / P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

 (campo obbligatorio)

 

DELEGA DI PAGAMENTO: il sottoscritto autorizza Resèau Fondarc ad incassare l’ammontare della quota sopraindicata addebitandola sul conto corrente, secondo le norme di incasso del servizio R.I.D., - e al trattamento dei dati personali (D. Leg. 196/03) - fino a revoca di questa autorizzazione.

 

Luogo____________________________      Data ______________    Firma_______________________

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